Cuantas veces te has preguntado si en realidad estás haciendo las cosas bien ¿? y si tu médico te está enseñando que la mejor manera de prevenir el Cáncer uterino es con una Exploración física y un simple estudio llamado Papanicolao o Citología Cervical que la mejor manera de acompañarlo es con una Colposcopia. Visita nuestras infografías relacionadas al tema.
El día de hoy revisaremos un tema muy común en nuestra población que su prevalencia del 1 al 3 % de las mujeres diagnosticadas con cáncer cervical están embarazadas o en el posparto al momento del diagnóstico. Por tal Motivo en IREGA nuestras pacientes previamente a su tratamiento de reproducción siempre vigilamos a nuestras pacientes para mejorar su calidad de vida por que alrededor de la mitad de estos casos se diagnostican previamente, y la otra mitad se diagnostica en los 12 meses posteriores al parto. El cáncer de cuello uterino es una de las neoplasias malignas más comunes en el embarazo, con una incidencia estimada de 0,8 a 1,5 casos por cada 10.000 nacimientos algo que suele ser más común en la población en edades extremas <18 años y > 35 años.
La mayoría de los pacientes son diagnosticados en una etapa temprana de la enfermedad. Esto es probablemente el resultado de la detección prenatal de rutina, pero también es posible que la enfermedad en etapa avanzada interfiera con la concepción. El curso de la enfermedad y el pronóstico del cáncer de cuello uterino en pacientes embarazadas son similares a los de las pacientes no embarazadas pero siempre hay excepciones que hay que independizar los casos.
No hay datos de grandes ensayos aleatorios sobre los cuales basar las recomendaciones para la atención de pacientes embarazadas con cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, el tratamiento se basa en la evidencia de ensayos aleatorios en mujeres no embarazadas, los hallazgos de estudios observacionales de mujeres embarazadas y las consideraciones médicas y éticas únicas que subyacen a cada caso individual. El tratamiento debe ser individualizado y basado en la etapa del cáncer, el deseo de la mujer de continuar el embarazo y los riesgos de modificar o retrasar la terapia durante el embarazo.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El cáncer de cuello uterino a menudo se sospecha por primera vez cuando una prueba de detección de la enfermedad es anormal. En general, se ha informado que la tasa de anomalías citológicas significativas entre las pacientes obstétricas es del 5 al 8 % y es similar a la de la población no embarazada.
Los síntomas y signos de carcinoma cervical en el embarazo dependen de la etapa clínica y el tamaño de la lesión. En dos series, todas las pacientes embarazadas con estadio IA y el 50 por ciento de las que tenían carcinoma en estadio IB estaban asintomáticas al momento del diagnóstico y su enfermedad se detectó mediante un examen de detección de cáncer de rutina. Las pacientes con enfermedad sintomática en estadio IB presentaron sangrado o flujo vaginal anormal; los pacientes con enfermedad más avanzada también presentaron dolor pélvico, dolor de piernas de tipo ciático, dolor en el costado, anemia crónica y dificultad para respirar. Dado que muchos de estos síntomas son similares a los asociados con un embarazo normal, el diagnóstico de cáncer cervical puede retrasarse en mujeres embarazadas.
Entonces me puede hacer un papanicolao durante el embarazo ¿? Es correcto.
Se puede observar o palpar una lesión cervical macroscópica a cualquier edad gestacional. La capacidad de detectar la neoplasia temprana mediante un examen físico puede verse limitada por los cambios cervicales normales asociados con el embarazo, como ectropión, edema estromal y maduración. Además, la reacción decidual normal del cuello uterino puede parecerse al carcinoma.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Mujeres con hallazgos clínicos: la citología cervical para excluir el cáncer cervical es parte de la evaluación diagnóstica del sangrado vaginal anormal en el embarazo.
Se debe realizar una biopsia de una lesión grave sospechosa de malignidad. Las mujeres con confirmación patológica de cáncer cervical o enfermedad preinvasiva deben ser derivadas a un oncólogo ginecológico para la estadificación o un gineco con experiencia en este Tema. La derivación también está indicada si la masa cervical es sospechosa se debe realizar biopsia negativa para el carcinoma invasivo pero los resultados de la biopsia no son diagnósticos.
Mujeres con citología cervical anormal: el tratamiento de las mujeres con citología cervical anormal durante el embarazo debe seguir las pautas de consenso de Bethesda de 2012.
● Las mujeres menores de 20 años tienen una alta prevalencia de infección por el virus del papiloma humano (VPH) y pruebas de citología mínimamente anormales (células escamosas atípicas de importancia indeterminada [ASC-US], lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado [LSIL]). La tasa de resolución espontánea de estas anormalidades es del 90 %, y el riesgo de cáncer invasivo es muy bajo. Por lo tanto, se puede omitir la colposcopia durante el embarazo, pero la citología debe repetirse después del parto.
●ASC-US y LSIL en mujeres embarazadas mayores de 20 años pueden manejarse como en pacientes no embarazadas, con la excepción de que es aceptable diferir la colposcopia al menos seis semanas después del parto. Evaluación de células escamosas atípicas (ASC-US y ASC-H)» y «Citología cervical: Evaluación de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL)».
● La colposcopia se recomienda para todas las adolescentes y no adolescentes con células escamosas atípicas en las que no se puede excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H), lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) y células glandulares atípicas (AGC) .
Colposcopia: se deben realizar biopsias de las lesiones sospechosas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II / III o cáncer. Si la colposcopia no revela CIN II / III o sospecha de cáncer, se debe realizar una evaluación citológica y colposcópica adicional después del parto, pero no antes de las seis semanas posteriores al parto.
Las biopsias cervicales se pueden realizar durante el embarazo sin un riesgo significativamente mayor de sangrado excesivo. El sangrado, si se encuentra después de la biopsia, se puede controlar con el uso de solución de Monsel o sutura. El legrado endocervical no se realiza en mujeres embarazadas debido a la preocupación de que pueda interrumpir el embarazo, aunque no hay evidencia que demuestre un mayor riesgo de interrupción del embarazo.
Si la colposcopia al comienzo del embarazo no es satisfactoria, repetir el procedimiento en 6 a 12 semanas puede resultar en un examen satisfactorio porque la zona de transformación puede haber «migrado» al ectocérvix, permitiendo así un examen satisfactorio a las 20 semanas de gestación.
La evaluación colposcópica del cuello uterino en el embarazo puede ser un desafío; debe ser realizado por un colposcopista con experiencia en reconocer los cambios cervicales relacionados con el embarazo y el cáncer. Como ejemplo, el aumento de la vascularización del cuello uterino gestacional exagera la forma en que el epitelio metaplásico inmaduro reacciona al ácido acético, que puede simular una lesión displásica. Por el contrario, las lesiones cervicales neoplásicas al principio del embarazo pueden confundirse con la eversión normal de la unión escamocolumnar o la decidualización cervical benigna. La fiabilidad de la colposcopia con biopsia dirigida no está relacionada con la etapa del embarazo cuando la realiza un colposcopista experimentado que está familiarizado con los cambios del cuello uterino que ocurren en mujeres embarazadas. La fiabilidad de la colposcopia y la biopsia en el embarazo se ilustra en los siguientes estudios:
●En una serie de 612 pacientes embarazadas con citología anormal, no se perdió ningún carcinoma invasivo y las complicaciones de las biopsias fueron mínimas, y solo dos pacientes experimentaron trabajo de parto y parto prematuros (ambos habían sido sometidos a biopsias de cono).
●De manera similar, otro estudio encontró que la colposcopia tiene concordancia, sobre estimación y subestimación del diagnóstico. Los autores también señalaron que la fiabilidad de la colposcopia y la biopsia dirigida no estaba relacionada con el estado de gestación.
La repetición de la evaluación posparto es esencial, ya que la enfermedad persistente de alto grado es común.
Indicaciones de la conización: las indicaciones tradicionales de conización cervical en la población no grávida no son aplicables durante el embarazo. La conización diagnóstica en pacientes no embarazadas se realiza para excluir el cáncer invasivo cuando una biopsia por punción muestra solo enfermedad microinvasiva o adenocarcinoma in situ (estadio IA o IB microscópico, sin lesión clínicamente visible) porque la profundidad máxima de la invasión solo puede determinarse mediante el examen de toda la enfermedad. lesión. En contraste, la conización diagnóstica solo está indicada durante el embarazo si la confirmación de una enfermedad invasiva alterará el momento o el modo de parto; de lo contrario, la conización se pospone hasta el período posparto para evitar potencialmente interrumpir el embarazo.
Si se realiza la conización preparto, el tiempo óptimo parece ser el segundo trimestre, preferiblemente entre 14 y 20 semanas de gestación. La conización cervical no debe realizarse dentro de las cuatro semanas posteriores a la fecha estimada de parto porque el parto puede causar hemorragia o extensión de la herida de conización reciente.
Técnicamente, la eversión relacionada con el embarazo de la unión escamocolumnar facilita el procedimiento de conización en mujeres embarazadas. Con frecuencia, una biopsia en cuña limitada es todo lo que se necesita para producir una muestra diagnóstica adecuada. Algunos expertos sugieren extirpar una muestra en forma de «moneda» en lugar de una muestra en forma de «cono» para limitar la interrupción del canal endocervical, minimizar las morbilidades asociadas con la pérdida de sangre y evitar alterar las membranas fetales [ 23 ]. Si se requiere una conización verdadera, una opción es realizar un cerclaje de cono mediante el cual se coloca un cerclaje inmediatamente después de la conización .
Las posibles complicaciones de la conización durante el embarazo incluyen hemorragia 5 a 15 %, aborto espontáneo, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto / parto prematuro e infección. La muerte fetal es poco común. Se ha informado semanas después del procedimiento de conización y, en algunos casos, se atribuyó a corioamnionitis. La frecuencia de hemorragia operatoria mayor de 500 ml se correlaciona con el trimestre en el que se realiza el procedimiento: el riesgo es mínimo en el primer trimestre, alrededor del 5 % en el 2ndo Trimestre y alrededor del 10 % en el tercero.
DIAGNÓSTICO de Cáncer Cervical
Se basa en la confirmación histológica de la enfermedad en una muestra de biopsia cervical.
ESCENARIOS
La estadificación precisa es crítica para el asesoramiento al paciente y la planificación del tratamiento. En 2018, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) amplió la lista de pruebas y procedimientos que se pueden usar en la asignación de etapas para incluir imágenes y hallazgos patológicos cuando estén disponibles.
El sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer Tumor, Node, Metastasis (TNM).
Todos los estudios en este tema se describen utilizando el sistema de estadificación utilizado en el momento del estudio, pero de lo contrario, la estadificación FIGO 2018 es el sistema utilizado en este tema.
El examen físico – El examen físico es un elemento clave del proceso de estadificación clínica e incluye la evaluación del tumor primario, útero, vagina, parametria, la ingle, el cuadrante superior derecho, y linfáticos supraclaviculares. Si el examen en un entorno ambulatorio es subóptimo, sugerimos realizar el examen bajo anestesia.
Estudios de imagen : en la población no embarazada, los estudios radiológicos que se pueden usar para la estadificación de FIGO incluyen radiografías de tórax y esqueleto, pielografía intravenosa (PIV) y enema de bario . Los hallazgos en estudios de tomografía computarizada (TC), imágenes de resonancia magnética (IRM), tomografía por emisión de positrones (PET) y linfangiogramas también se pueden usar con fines de estadificación y pueden ser útiles para la planificación del tratamiento, pero no son necesarios.
En mujeres embarazadas, sugerimos el siguiente enfoque que equilibra la necesidad de obtener información para el manejo materno con la necesidad competitiva de limitar la exposición fetal a la radiación ionizante.
●Se garantiza una radiografía de tórax (con protección abdominal) para evaluar la enfermedad metastásica pulmonar en todos los pacientes con cáncer cervical más que microscópico.
●En el estadio IA y el cáncer de cuello uterino microscópico / muy pequeño en estadio IB (<1 cm) en el que la enfermedad extracervical es poco probable, se puede omitir la imagen radiográfica de rutina del tracto urinario.
●Para el estadio IB1 más grande, el estadio IB2 voluminoso o una enfermedad más avanzada y / o histología de mayor riesgo (adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas), se debe tomar una imagen del tracto urinario con ecografía o resonancia magnética para descartar la enfermedad en estadio IIIB.
●Para el estadio IB1 más grande, el estadio IB2 voluminoso o una enfermedad más avanzada y / o histología de mayor riesgo (adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas), la obtención de imágenes adicionales del abdomen y la pelvis es extremadamente útil para el asesoramiento del paciente y la formulación de un plan de manejo.
La ecografía y / o la resonancia magnética se pueden utilizar para evaluar la afectación del hígado y del tracto urinario. La resonancia magnética tiene la ventaja de un excelente contraste tisular y representa la anatomía pélvica en tres planos; por lo tanto, se puede usar para calcular el volumen del tumor y evaluar la diseminación a órganos y ganglios linfáticos adyacentes. Para la evaluación del tamaño del tumor en pacientes no embarazadas, la precisión general de la resonancia magnética es del 93 % y el valor predictivo negativo para la invasión parametrial es superior al 95 %. Para metástasis ganglionares pequeñas, la precisión de la resonancia magnética convencional en pacientes no embarazadas es pobre; sin embargo, una vez que el diámetro ganglionar es mayor de 1 cm en el eje corto, la sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética son del 62 al 89 % y del 88 al 91 %.
Linfadenectomía : en pacientes seleccionados que desean continuar su embarazo pero tienen un riesgo significativo de metástasis en los ganglios linfáticos, la linfadenectomía por etapas durante el embarazo a través de un abordaje extraperitoneal o laparoscópico puede proporcionar la información más definitiva sobre el estado de los ganglios linfáticos.Esta información es importante, ya que los pacientes diagnosticados con enfermedad de alto riesgo (ganglios positivos) deben recibir asesoramiento sobre la importancia de iniciar una terapia definitiva inmediata. Los informes de casos de pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano que se sometieron a una linfadenectomía laparoscópica exitosa durante el embarazo sugieren la viabilidad de este enfoque, aunque esto puede depender de la preferencia y experiencia del cirujano.
Endoscopia : los procedimientos de estadificación endoscópica, como la cistoscopia o la proctosigmoidoscopia, rara vez están indicados, pero si es necesario, los expertos en esta área han concluido que la endoscopia durante el embarazo generalmente es segura si la realiza un operador experimentado.
MANEJO DE ENFERMEDADES INVASIVAS
Un diagnóstico de cáncer invasivo de cuello uterino en el embarazo plantea grandes desafíos para la paciente, su familia y sus proveedores de atención. Se requiere un cuidadoso enfoque de equipo multidisciplinario y debe tener en cuenta los deseos de la paciente embarazada (y su familia) con respecto a la preservación del embarazo. En un algoritmo se brinda un proceso para guiar el manejo de las mujeres diagnosticadas con cáncer cervical invasivo en el embarazo .
El tratamiento inmediato y definitivo, independientemente de la edad gestacional, generalmente es apropiado en los siguientes entornos:
●Metástasis de ganglios linfáticos documentadas
●Progresión de la enfermedad durante el embarazo.
●Elección de la paciente para interrumpir el embarazo.
Interrupción del embarazo : después de un diagnóstico de cáncer, algunos pacientes elegirán la interrupción del embarazo, que está sujeta a los estatutos locales. Para una paciente con enfermedad en estadio temprano, generalmente recomendamos la histerectomía radical con el feto in situ y con la preservación de los ovarios siempre que sea posible.
Para pacientes con enfermedad más avanzada, el tratamiento definitivo debe administrarse como en la paciente no embarazada.
Antes de la quimio rradiación, recomendamos evacuar el útero, especialmente si el feto tiene más de 20 semanas de gestación, ya que esto evitará la posibilidad de exposición fetal no letal a posibles teratógenos. Si no se realiza la terminación antes de la quimiorradiación y el tratamiento no da como resultado un aborto espontáneo, se puede realizar una evacuación uterina médica o quirúrgica después de la quimiorradiación, guiada por el escenario clínico y sujeta a los estatutos locales.
Embarazos no interrumpidos : dados los complejos problemas éticos y médicos presentes, el tratamiento del cáncer de cuello uterino en mujeres que no eligen o no pueden interrumpir el embarazo requiere una consideración individualizada de la etapa de la enfermedad, las opciones de tratamiento, las preferencias del paciente y la viabilidad fetal. Estos casos requieren la colaboración multidisciplinaria con un oncólogo ginecológico, especialista en medicina materno-fetal y neonatólogo, así como el apoyo clínico para la angustia psicosocial asociada que acompaña a esta situación.
Edad gestacional menor de 22 a 25 semanas en el momento del diagnóstico . Sugerimos que las pacientes se sometan a linfadenectomía siempre que se pueda realizar de manera segura. Los datos limitados indican que la linfadenectomía se puede realizar en el primer y la mayor parte del segundo trimestre sin un mayor riesgo de complicaciones.
No hay evidencia de compromiso ganglionar : si los ganglios son negativos para el cáncer, el enfoque del tratamiento se basa en la extensión de la enfermedad cervical:
Etapa IA1 : para pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa IA1 documentado (o sospechado) ( tabla 2 ), realizamos conización. Aunque solo se dispone de datos de baja calidad, esta estrategia parece ser suficiente y relativamente segura. En un informe de ocho mujeres embarazadas con carcinoma de células escamosas IA1 (márgenes negativos y sin compromiso del espacio linfovascular [LVSI]) diagnosticados por conización cervical y manejados expectante durante 9 a 25 semanas, no se documentó progresión de la enfermedad antes de la terapia definitiva.
Es importante que los pacientes sepan que la conización cervical durante el embarazo puede estar asociada con una morbilidad significativa y complicaciones perinatales. Estos incluyen riesgos de sangrado excesivo que van del 5 al 15 por ciento y un riesgo de aborto espontáneo, que es de hasta el 15 por ciento con conización de cuchillo frío. El riesgo de complicaciones aumenta con la edad gestacional al momento del procedimiento y el volumen de tejido extraído. Debido a estos riesgos, algunos han abogado por el uso de una escisión con monedas, con la esperanza de causar menos interrupciones en el canal endocervical.
Si bien el manejo del adenocarcinoma de cuello uterino en estadio IA1 es controvertido, un informe en mujeres embarazadas y un creciente cuerpo de evidencia en estudios de mujeres no embarazadas, sugieren que, por etapas, el adenocarcinoma de cuello uterino puede tratarse de manera similar a su escamoso. contraparte y tiene un pronóstico comparable.
MUJERES CON ENFERMEDAD METASTATICA
Las pacientes con evidencia de enfermedad fuera del cuello uterino que involucra otros órganos (p. Ej., Hígado o pulmones) tienen cáncer de cuello uterino en estadio IV. El pronóstico asociado con el cáncer cervical metastásico es pobre, y se espera que el embarazo haga que la situación sea aún más psicológica y emocionalmente difícil para la paciente y su familia. Es importante que se aborden activamente las necesidades psicosociales de las mujeres en esta situación, incluso mientras se desarrolla un plan de tratamiento. Para las mujeres con cáncer cervical metastásico en el embarazo, el tratamiento es médico y está dirigido al control de la enfermedad, no a la cura. Por lo tanto, a estas mujeres se les debe ofrecer quimioterapia con agentes en uso para mujeres con cáncer cervical metastásico o recurrente que no están embarazadas. Los agentes de quimioterapia de elección ( cisplatinoy paclitaxel ) pueden iniciarse durante el embarazo. (Ver «Terapia sistémica en el embarazo» a continuación y «Manejo del cáncer cervical recurrente o metastásico» ).
TERAPIA SISTÉMICA EN EL EMBARAZO
Nuestro enfoque de la quimioterapia para la paciente embarazada con cáncer cervical, cuando está indicado, se resume a continuación:
●El régimen de elección es la combinación de cisplatino más paclitaxel administrado cada tres semanas durante un máximo de seis ciclos. Existe evidencia de que la placenta filtra el cisplatino. En un estudio de 21 mujeres embarazadas con cáncer cervical que recibieron cisplatino durante el embarazo, las concentraciones de platino en el líquido amniótico en el momento del parto fueron solo del 11 al 42 por ciento de las de la sangre materna [ 60 ]. Sin embargo, los niveles bajos de albúmina en el embarazo producen niveles más altos de cisplatino libre en la madre y el feto y pueden aumentar el riesgo de toxicidad, incluida la ototoxicidad [ 61 ]. También se ha informado neutropenia transitoria en el recién nacido después de la exposición intrauterina al cisplatino y es un efecto secundario conocido de este medicamento.
●Idealmente, debería haber tres semanas entre la finalización de la quimioterapia y el parto, para que la médula ósea pueda recuperarse y permitir que la placenta se metabolice y elimine los fármacos citotóxicos del feto. Además, dado que el potencial de parto espontáneo aumenta hacia el final del embarazo, es prudente evitar la administración de quimioterapia a fines del tercer trimestre .
●Para evitar una toxicidad adicional, no utilizamos bevacizumab debido al riesgo de daño fetal según el mecanismo de acción del fármaco y los resultados de estudios en animales.
Los datos sobre la seguridad de la quimioterapia en el embarazo son limitados. Los efectos de la quimioterapia en el feto dependen de la edad gestacional, los agentes utilizados y la dosis. Una revisión sistemática de 2013 de 48 exposiciones de embarazo humano a derivados de platino para el tratamiento del cáncer de cuello uterino a las 17 a 33 semanas de gestación informó que el 67.4 por ciento de los recién nacidos estaban sanos al nacer, y los problemas en la mayoría del resto se asociaron con la prematuridad.
RESULTADO
La mayoría de los estudios no sugieren una diferencia en el pronóstico oncológico de las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo diagnosticadas durante el embarazo en comparación con las mujeres no embarazadas con cáncer de cuello uterino invasivo cuando se ajustan por etapa; sin embargo, los datos son limitado. Como ejemplo, un estudio retrospectivo comparó a 40 mujeres con cáncer cervical asociado con el embarazo con 89 mujeres no embarazadas con cáncer cervical. La supervivencia materna no fue significativamente diferente en ambos grupos después de 30 años de seguimiento. Otro estudio evaluó a 53 mujeres con enfermedad en estadio IB diagnosticadas en el embarazo [ 9] La supervivencia a cinco años fue similar a la de los controles no embarazados y no se vio afectada por el momento de inicio de la terapia durante el embarazo. Una gran serie a largo plazo de mujeres embarazadas con cáncer invasivo del cuello uterino informó que 5.5 por ciento desarrolló una segunda primaria, que es similar a la segunda tasa primaria en todas las mujeres menores de 50 años.
El efecto del cáncer cervical en el resultado del embarazo es menos claro. Tres pequeños estudios retrospectivos informaron que el diagnóstico de un cáncer cervical no afectó negativamente el resultado del embarazo, suponiendo que el embarazo no se interrumpió [ 8,66,69 ]. En dos de estos estudios, la edad gestacional media al parto y las tasas de parto prematuro, la restricción del crecimiento intrauterino y la muerte fetal fueron similares para las mujeres embarazadas con y sin cáncer cervical; en el tercero, la edad gestacional promedio al momento del parto fue de 36.1 semanas, en gran parte debido al parto prematuro iatrogénico.
En contraste, un gran estudio que vinculó los certificados de nacimiento / defunción infantil, los registros de alta y los archivos de registro de cáncer en California identificó 434 casos de cáncer de cuello uterino en mujeres embarazadas y posparto durante un período de ocho años; 136 casos fueron diagnosticados prenatalmente . En comparación con las mujeres sin cáncer, las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino durante el embarazo o el posparto tuvieron tasas más altas de prematuridad espontánea e iatrogénica, con tasas correspondientemente más altas de bajo peso al nacer y muy bajo peso al nacer. Estas relaciones se mantuvieron incluso en pacientes diagnosticadas con cáncer cervical hasta 12 meses después del parto.
Cabe destacar que solo se ha publicado un caso de carcinoma de células escamosas cervicales con metástasis placentarias .
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●El cáncer de cuello uterino es una de las neoplasias malignas más comunes en el embarazo, con una incidencia estimada de 0,8 a 1,5 casos por cada 10.000 nacimientos. La mayoría de los casos se identifican como resultado de los programas de detección de cáncer de cuello uterino. (Ver ‘Introducción’ arriba y ‘Presentación clínica’ arriba).
●La evaluación colposcópica del cuello uterino en el embarazo con biopsias debe ser realizada por colposcopistas con experiencia en cambios relacionados con el embarazo en la apariencia cervical. El legrado endocervical no debe realizarse.
● Laconización diagnóstica solo se indica durante el embarazo si la confirmación de una enfermedad invasiva alterará el momento o el modo de parto; de lo contrario, la conización se pospone hasta el período posparto para evitar interrumpir potencialmente el embarazo. (Ver ‘Indicaciones y desempeño de conización’ más arriba).
● Losexámenes de estadificación se modifican en mujeres embarazadas para limitar la exposición fetal a la radiación ionizante.
●Un enfoque de equipo multidisciplinario es crucial para abordar los problemas de atención complejos que enfrenta una paciente embarazada con cáncer de cuello uterino, como la interrupción versus la continuación del embarazo, el retraso del tratamiento definitivo, el modo de terapia durante el embarazo o el momento y la ruta del parto. (Ver ‘Manejo de la enfermedad invasiva’ más arriba).
●Para pacientes en quienes se diagnostica cáncer cervical preinvasivo, el tratamiento definitivo debe diferirse al período posparto.
● Eltratamiento inmediato y definitivo con interrupción del embarazo, independientemente de la edad gestacional, generalmente está indicado si hay evidencia de afectación ganglionar patológica o progresión documentada de la enfermedad durante el embarazo.
●Nuestro enfoque para el tratamiento de mujeres con cáncer invasivo del cuello uterino tiene en cuenta los deseos de la paciente y su familia con respecto a la preservación del embarazo, la edad gestacional del feto y la etapa clínica de la enfermedad en la madre:
•Para las mujeres que no desean continuar el embarazo después del diagnóstico de cáncer cervical invasivo, el tratamiento es similar al de las mujeres no embarazadas.
•Para las mujeres que desean preservar el embarazo con un feto a una edad gestacional temprana (ver ‘Edad gestacional menor de 22 a 25 semanas en el momento del diagnóstico’ más arriba):
-Para los pacientes en los que se identifica (o se sospecha) enfermedad en estadio IAI, realizamos una conización de diagnóstico. No se justifica ningún tratamiento adicional si tenían enfermedad en estadio IA1, siempre que no tuvieran más evidencia de enfermedad durante el seguimiento. Si el margen de conización fue positivo, está indicado el parto por cesárea y la conización repetida seis a ocho semanas después del parto para descartar enfermedad invasiva. (Ver «Edad gestacional menor de 22 a 25 semanas en el momento del diagnóstico» más arriba).
-Para pacientes con tumores en estadios IA2 e IB1, sugerimos tratamiento quirúrgico con una traquelectomía simple o conización grande ( Grado 2C ). Sugerimos no realizar una traquelectomía radical ( Grado 2C ). (Ver «Edad gestacional menor de 22 a 25 semanas en el momento del diagnóstico» más arriba).
-Para pacientes con un tumor ≥2 cm, sugerimos quimioterapia neoadyuvante ( Grado 2C ). Sugerimos la combinación de cisplatino más paclitaxel administrado cada tres semanas hasta el parto ( Grado 2C ).
•Para mujeres que desean preservar el embarazo y cuyo feto está en una edad gestacional posterior (ver ‘Edad gestacional de 22 a 25 semanas o más adelante’ ):
-Sugerimos un retraso en el tratamiento hasta después del parto, siempre que su tumor tenga un tamaño <2 cm ( Grado 2C ).
-Sugerimos quimioterapia neoadyuvante si su tumor es ≥2 cm ( Grado 2C ). Sin embargo, otros oncólogos prefieren la interrupción del embarazo y el inicio del tratamiento definitivo para estos pacientes debido al alto riesgo de recurrencia. (Ver ‘Etapa IB2 o superior’ más arriba).
●La radioterapia no debe administrarse a mujeres con cáncer invasivo de cuello uterino que desean preservar su embarazo porque da como resultado la pérdida fetal u otro daño. (Ver ‘Embarazos no terminados’ más arriba).
● Laspacientes a las que se les diagnostica cáncer cervical y continúan su embarazo deben ser seguidas de cerca hasta el parto. Los pacientes que demuestren evidencia de progresión de la enfermedad deben someterse a un tratamiento definitivo.
●Para las mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio IA, el parto vaginal es aceptable siempre que tengan márgenes negativos en el momento de su conización diagnóstica. Sin embargo, el parto por cesárea debe realizarse en mujeres con etapas más altas de la enfermedad. (Ver ‘Consideraciones sobre la entrega’ más arriba).
● Lasmujeres diagnosticadas con cáncer invasivo del cuello uterino durante el embarazo deben someterse a un tratamiento definitivo de su enfermedad una vez finalizado el embarazo.
•No se justifica ningún tratamiento adicional para la enfermedad en etapa IA1 si desean preservar la fertilidad.
•Para las mujeres con enfermedad en estadio IA2 o un tumor de hasta 4 cm de tamaño y que desean preservar su fertilidad, procedemos con una traquelectomía radical de seis a ocho semanas después del parto. También se debe realizar una linfadenectomía si no se realizó previamente.
•Para mujeres que no desean preservar la fertilidad:
-Sugerimos una histerectomía extrafascial para mujeres con enfermedad en estadio IA1 en lugar de una histerectomía radical, siempre que no haya evidencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI) ( Grado 2C ).
-Para pacientes con enfermedad en estadio IA1 con tumores LVSI, IA2 o IB1, sugerimos una histerectomía radical en lugar de quimiorradiación ( Grado 2C ).
-Para las pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante durante el embarazo por enfermedad localmente avanzada o enfermedad con ganglios positivos, procedemos con una histerectomía radical, que puede realizarse en el momento del parto por cesárea o como un segundo procedimiento quirúrgico.
●El tratamiento definitivo para las mujeres diagnosticadas con enfermedad más avanzada durante el embarazo que retrasaron el tratamiento hasta después del parto refleja la del paciente no embarazada.
●Cuando se controla la etapa del cáncer cervical, el curso de la enfermedad y el pronóstico del cáncer cervical en mujeres embarazadas son similares a los de las mujeres no embarazadas.
Elaborado por:
Dr. Bryan A. Oliveros Galeana